Puntos clave:
- Citisina es una opción terapéutica más entre los tratamientos farmacológicos de la dependencia a la nicotina en pacientes dispuestos a dejar de fumar.
- Su vida media y una posología compleja son uno de los principales factores limitantes en su uso en la práctica clínica.
Hay evidencia de calidad moderada de que las personas pueden ser más propensas a dejar de fumar cuando utilizan un medicamento como la vareniclina o un tipo de terapia de reemplazo de nicotina (TRN) como ayuda. Es por ello que algunos autores consideran recomendable utilizar fármacos en la mayoría de los casos (1, 2). Sin embargo a día de hoy nos encontramos con que se ha suspendido la comercialización de vareniclina por contaminación con nitrosaminas, el bupropión tiene problemas de desabastecimiento, y la TRN sigue sin estar financiada.
En este contexto se ha vuelto la mirada hacia la citisina, un alcaloide extraído de árboles del género Laburnum comercializado desde 1964 en Bulgaria como un “fármaco sin receta”. Actualmente lo encontramos en 18 países, y entre ellos, España (aquí bajo el nombre de “Todacitan”). Los extractos de semillas y flores de esta familia se han utilizado en la medicina tradicional desde hace cientos de años, como purgantes en rituales o como remedios para resfriados, cefaleas y neuralgias, y existe documentación de que durante la Segunda Guerra Mundial se utilizaron hojas de estas plantas como sustituto del tabaco. Es durante las décadas de 1960 y 1970 cuando se publicaron los primeros estudios con citisina para dejar de fumar en países de Europa del Este, demostrando una eficacia y seguridad razonables y siendo ampliamente utilizada (especialmente en Polonia por su bajo coste en este país). A pesar de ello, no existen publicados estudios en inglés durante los siguientes 40 años y no ha sido hasta la última década cuando se ha prestado atención a este medicamento (3).
En cuanto a su mecanismo de acción, se trata de un agonista parcial que actúa sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina del subtipo α4β2. Es por ello que compite con la nicotina y la desplaza gradualmente al tener un enlace más fuerte, pero debido a que tiene una menor capacidad de estimularlos su acción es en general más débil. De este modo, su efecto en el sistema nervioso central es el de prevenir la plena activación dependiente de nicotina del sistema dopaminérgico mesolímbico y la de aumentar moderadamente el nivel de dopamina cerebral, lo que alivia los síntomas centrales de abstinencia de nicotina. En el sistema nervioso periférico, la citisina estimula los ganglios autonómicos, provocando una estimulación refleja de la respiración y la secreción de catecolaminas suprarrenales, lo que aumenta la presión arterial y previene los síntomas periféricos de la abstinencia de nicotina.
Su eliminación es renal y más del 60% del fármaco se excreta de forma inalterada en la orina durante las primeras 24 horas. Se calcula una semivida de 4-6 horas y no hay datos sobre la insuficiencia renal/hepática ni sobre la influencia de alimentos en su metabolismo. Los efectos secundarios más frecuentes son similares a los de dejar de fumar destacando el insomnio, las cefaleas y las náuseas (4).
Con respecto a la eficacia de la Citisina para ayudar a dejar de fumar destacar que:
Frente a placebo: una revisión sistemática con metaanálisis de 8 ECA con n = 4.020 encuentra una tasa de abstinencia 59% más alta de Citisina frente a placebo (estadísticamente significativo). Número necesario para tratar (NNT) de 6,35 (5).
Frente a TRN: un estudio (n = 1310) de no inferioridad compara Citisina 25 días frente a TRN 8 semanas en fumadores diarios adultos y encuentra tasas de abstinencia autoinformadas más altas con Citisina frente a TRN (6).
- Al mes (40% frente a 31% respectivamente; estadísticamente significativo; NNT 11).
- A los 6 meses (22% versus 15%; estadísticamente significativo; NNT 14).
Frente a vareniclina:
- Un estudio no consiguió demostrar la no inferioridad pero sí un menor reporte de efectos secundarios (7).
- En un ECA de no inferioridad (n=679 tribu de maoríes de N. Zelanda) compara citisina (durante de 25 días y prolonga el tratamiento con 2 comprimidos diarios hasta los 84 días) frente a vareniclina durante 84 días. La tasa de abstinencia a los 6 meses fue del 12,1% para la citisina y del 7,9% para la Vareniclina. Los eventos adversos autoinformados fueron significativamente más frecuentes en el grupo de Vareniclina. A raíz de este estudio se ha puesto en cuestión la duración del tratamiento con Citisina (probablemente 25 días sea escaso) (8).
- Por último, una revisión sistemática del coste efectividad de Citisina frente a Vareniclina concluye que la Vareniclina y la Citisina son intervenciones efectivas para ayudar a dejar de fumar, Citisina produjo menos efectos secundarios, estimándose que es más costoefectiva (menos coste por año de vida ganado) (9).
Precauciones
El paciente debe ser consciente de que fumar o usar productos que contengan nicotina simultáneamente con la administración de citisina podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves. Se debe dejar de fumar a más tardar el 5º día de tratamiento porque esto podría empeorar las reacciones adversas. En caso de fracaso del tratamiento, éste debe interrumpirse y podrá reanudarse después de 2 o 3 meses.
La citisina debe tomarse con precaución en caso de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertensión, feocromocitoma, aterosclerosis y otras vasculopatías periféricas, úlcera gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, diabetes y esquizofrenia.
Las mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas deben utilizar métodos anticonceptivos altamente eficaces mientras tomen citisina. Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales sistémicos deben añadir un segundo método de barrera.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos (manitol, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, dibehenato de glicerol, hipromelosa).
Antecedentes de angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmias con relevancia clínica, accidente cerebrovascular reciente, embarazo y lactancia.
Interacciones
Citisina no debe tomarse junto con fármacos antituberculosos. No existen más datos clínicos sobre interacciones relevantes con otros medicamentos.
Actualmente se desconoce si Citisina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales sistémicos, por tanto, las mujeres que los usan deben añadir un segundo método de barrera.
Posología
Está comercializada en formato de comprimidos de 1.5 mg de principio activo. Debe tomarse según la siguiente pauta:
Del 1.º al 3.º día: 1 comprimido cada 2 horas. (dosis diaria máxima: 6 comprimidos).
Del 4.º al 12.º día: 1 comprimido cada 2,5 horas. (dosis diaria máxima: 5 comprimidos).
Del 13.º al 16.º día: 1 comprimido cada 3 horas. (dosis diaria máxima: 4 comprimidos).
Del 17.º al 20.º día: 1 comprimido cada 5 horas. (dosis diaria máxima: 3 comprimidos).
Del 21.º al 25.º día: 1-2 comprimidos al día. (dosis diaria máxima: hasta 2 comprimidos).
En conclusión, podemos considerar que citisina es similar a vareniclina (con una menor vida media y una posología más compleja) y que, a falta de más estudios, parece tratarse de un fármaco seguro y eficaz (aunque hay dudas acerca de la duración del tratamiento).
Para ampliar información, puede consultarse esta publicación del Grupo de Abordaje al tabaquismo de la Sovamfic: http://abordajealtabaquismo.blogspot.com/2022/04/actualizacion-en-el-abordaje.html
LEC
Grup del Medicament
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