Ergotamina: ¿un medicamento a suprimir de nuestro botiquín de uso personal?

Los preparados que contienen ergotamina tartrato se utilizaron durante décadas como tratamiento de la migraña, aunque actualmente tienen un uso residual. A partir de tener conocimiento del caso de una paciente con crisis migrañosa rebelde a AINE y metamizol, a quien se le prescribió un tratamiento combinado a base de un triptán y Hemicraneal®, realizamos un repaso sobre el papel de la ergotamina en esta combinación, ya que ambos medicamentos tienen actividad vasoactiva.

Hemicraneal® es una presentación farmacéutica que contiene 300 mg de paracetamol, 100 mg de cafeína, y 1 mg de ergotamina, cuya indicación autorizada en España es, según la ficha técnica de CIMA (AEMPS), el “tratamiento agudo de las crisis de migraña, equivalentes migrañoides y cefaleas vasomotoras”, dejando especificado que se debe usar para tratar las crisis, y no como tratamiento profiláctico. Cafergot® es la otra presentación farmacéutica comercializada en nuestro medio que contiene ergotamina, en este caso 1 mg junto con 100 mg de cafeína, sin paracetamol.

Hasta aquí nada parece indicar que el uso en la práctica diaria de la ergotamina sea nada anómalo, ni censurable. Sin embargo, su uso en la migraña hace décadas que ha quedado residual, de hecho en algunos manuales de práctica clínica y boletines farmacoterapéuticos que revisan el tema, se desaconseja directamente su uso y en otras publicaciones, ni se menciona. El lugar que ocupa en la terapéutica actual se debe en parte a su escasa biodisponibilidad (1% oral, 3% rectal) y su menor especificidad sobre los receptores 5-HT comparado con los triptanes (agonistas también, pero más específicos sobre los receptores 5-HT1B/D responsables del control del dolor migrañoso), pero principalmente ha quedado relegada debido a sus a efectos adversos y perfil de seguridad:

– Es agonista dopaminérgica sobre receptores del troncoencéfalo, produciendo náuseas y vómitos, ya frecuentes de por sí en la propia migraña.

– Su efecto cardiovascular: induce vasoconstricción no selectiva, más intensa y duradera que la que producen los triptanes. Se han descrito elevaciones de la tensión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras una sola dosis de ergotamina.

– Su empleo crónico se asocia a efectos adversos específicos: cefalea de rebote y/o la temida cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos. Además, la utilización prolongada de ergotamina puede dar lugar a claudicación intermitente y acrocianosis de miembros inferiores, náusea constante, úlceras rectales y trastornos fibróticos del tipo de la fibrosis peritoneal, miocárdica o pleural. Recordemos que en 2013 una Nota Informativa de Seguridad de la AEMPS anunciaba que se restringía el uso de los ergóticos, no recomendándolos para profilaxis de la migraña.

El tratamiento sintomático de elección en las crisis de migraña de intensidad leve-moderada son los AINE o el paracetamol, reservando los triptanes para las crisis de intensidad moderada-grave. En caso de que las crisis cursen con náuseas o vómitos relacionados, se recomienda asociar al tratamiento metoclopramida o domperidona. En los casos de migraña en racimos, se puede añadir oxígeno al 100%.  Por otra parte, actualmente existe controversia sobre el papel de los nuevos ditans y gepants (aún no comercializados en España) en el tratamiento de la migraña aguda, a causa de su elevado coste.

Para el tratamiento preventivo, los fármacos orales constituyen la primera línea, siendo los ß-bloqueantes de primera elección, junto con el topiramato. La toxina botulínica A se emplea en pacientes con migraña crónica que no han respondido a tratamientos preventivos orales. Los anticuerpos monoclonales constituyen una alternativa para la prevención de la migraña crónica o episódica en pacientes sin respuesta a los tratamientos anteriores, aunque presentan una eficacia modesta respecto a placebo y no hay estudios comparativos de eficacia con el resto de fármacos preventivos de primera línea. Su seguridad y eficacia a largo plazo no han sido establecidas y su impacto económico es elevado. Las condiciones de financiación en España restringen su uso a una cuarta línea en la profilaxis de la migraña crónica o episódica de alta frecuencia.

Sobre la combinación de triptanes y ergotamina

La propia ficha técnica de Hemicraneal® indica que está contraindicada la asociación de ambos medicamentos (triptán y ergotamina). Lo mismo se indica en el caso de Cafergot®: contraindicación total, por interacción grave. Recordemos, que la ergotamina es un alcaloide derivado del cornezuelo del centeno, conocido hongo que parasita las cosechas de algunos cereales. Es bien conocida es su capacidad de ocasionar isquemia vascular arterial por su acción vasoconstrictora, incluso con necesidad de amputación de miembros. Y en este punto es donde su uso concomitante con un triptán puede aumentar aún más el riesgo de problemas vasculares graves, al compartir acción vasoactiva. Este hecho está bien documentado y descrito en los buscadores de interacciones farmacológicas, siendo el riesgo de su uso real y no simplemente potencial.

Además de ello, la lista de medicamentos cuyo uso concomitante con ergotamina está contraindicada es extensa: macrólidos, antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol, voriconazol…), medicamentos para tratar el VIH o la hepatitis, algunos medicamentos contra el cáncer o la nefazodona, etcétera.

En conclusión, deberíamos abandonar el uso de la ergotamina en el tratamiento de la migraña, y sobre todo evitar su asociación con triptanes.

ESV, MGG
Grup del Medicament

Recomendamos especialmente la lectura figura 4 de artículo de Messoud A. Migraine, NEJM 383; 19 November 5, 2020.

Créditos imagen: Storyset vía Freepik

Respón

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