Deprescripción de antidepresivos

En los últimos años se ha producido un extraordinario incremento de la prescripción de antidepresivos, de manera que cada vez más pacientes los consumen y por más tiempo. La complejidad de su retirada contribuye al uso prolongado de los mismos, aumentando el riesgo de aparición de efectos adversos, lo que genera un problema de salud pública grave, que precisa de una adecuada valoración y cambios en la práctica de prescripción.

La prescripción crónica de antidepresivos no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de la eficacia, los efectos adversos y su impacto clínico, y plantearse periódicamente una deprescripción.

En su número de septiembre de 2021, la revista Prescrire realiza una breve, pero muy clarificadora revisión sobre la retirada de los antidepresivos.

Los autores resaltan la falacia del términosíndrome de discontinuación” que experimentan una elevada proporción de pacientes, al suspender el antidepresivo (AD) que han estado tomando durante un cierto tiempo. Según los autores, utilizar este término en lugar de clásico síndrome de abstinencia (SA), sólo tiene una justificación comercial con la que minimizar su importancia.

La importancia de este síndrome radica en que es más frecuente de lo que se suele considerar. Los síntomas se pueden confundir con el cuadro clínico que motivo su indicación inicial (entre otros la ansiedad, el insomnio, y las parestesias) y provocar que el paciente vuelva a tomar el AD de forma prolongada, e incluso indefinida, al considerar que el medicamento es imprescindible para su bienestar. En la siguiente tabla mostramos algunos síntomas relacionados con la interrupción brusca de AD.

Síntomas inespecíficosSíntomas neurosensorialesOtros síntomas clásicos
Dolor de cabeza
Dolor corporal
Fatiga
Sudoración
Temblores
Palpitaciones
Náuseas
Dolor abdominal
Disminución del apetito
Mareo
Hormigueo
Sensación de quemazón o descargas eléctricas
Tinnitus
Alteraciones visuales  
Alteraciones del sueño
Ansiedad
Ataques de pánico
Impulsividad
Agresividad
Ideación suicida
Fuente: Revista Prescrire

La frecuencia e intensidad del SA está directamente relacionada con la dosis del principio activo utilizado, la duración del tratamiento, la vida media y la velocidad a la que se reduce la dosis del AD hasta su suspensión. De este modo, las dosis altas, los largos periodos de tratamiento, la vida media corta del AD (por ejemplo de paroxetina, duloxetina o venlafaxina), o los períodos de retirada gradual de menos de 4 semanas, se asocian a una mayor probabilidad de aparición del cuadro.

Los autores proponen un plan de retirada gradual (basado en la opinión de los expertos), de tal modo que se debería reducir un 5-10% de la dosis inicial cada 1-4 semanas, es decir que el periodo de reducción hasta la retirada completa, debería extenderse un mínimo de 10 semanas.

Los autores son conscientes de la dificultad que en la práctica conlleva una reducción de dosis tan pequeña, y proponen el poder realizar estas reducciones de dosis, empleando preparados en forma de solución oral del mismo producto. La alternativa que se suele utilizar es, manteniendo el mismo preparado inicial (en general comprimidos), se disminuye dosis gradualmente. Al utilizar comprimidos, es difícil reducir más allá del medio o un cuarto de comprimido, con lo cual reducción solo podría ser del orden del 25-50% (y por tanto la posibilidad de presentar SA aumenta, y por tanto el riesgo de fracaso del intento).

Con el fin de facilitar el proceso de retirada según la propuesta de los autores, facilitamos un posible plan de discontinuación progresiva, a base de preparados en solución oral disponibles en España, de los AD de uso más frecuentes:

Principio activoConcentración y equivalenciasPauta propuesta a partir de una dosis inicial estándarObservaciones
ParoxetinaGotas 33 mg/ml
1 ml = 33 mg
1 gota = 1 mg

No hay estudios de bioequivalencia con formas orales sólidas
Dosis inicial:
20 mg / 24h =
20 gotas / 24h

Plan: 18 gotas / 16 gotas / 14 gotas… (cada 1-4 semanas)
Puede administrarse usando gotero (dosis 10 mg a 30 mg) o jeringuilla (dosis 40 mg a 60 mg).
En gotas, se recomienda verter  la cantidad necesaria en 200 ml de agua, remover la mezcla y beber.
Fluoxetina Gotas 20 mg / 5 ml
1ml = 4mg

Bioequivalente a las dosis en cápsulas y comprimidos dispersables
Dosis inicial:
20 mg / 24 h =
5 ml / 24 h

Plan: 4,5 ml / 4 ml / 3,5 ml… (cada 1-4 semanas)
El vaso dosificador es de 2,5 ml mínimo, por lo que habrá que indicar que se adquiera una jeringuilla de 5 ml.  
SertralinaGotas 20 mg / 1ml
1ml = 20mg

No hay estudios de bioequivalencia con comprimidos recubiertos con película
   
Dosis inicial:
100 mg / 24h =
5 ml / 24 h

Plan: 4,75 ml / 4,5 ml / 4,25 ml… (cada 1-4 semanas)
Usar gotero para medir la dosis. Mezclarla con 120 ml de agua, refresco limón/lima, limonada, zumo de naranja o ginger-ale. Se ha de ingerir inmediatamente tras su preparación. No usar otro líquido distinto a los citados. La mezcla puede estar un poco turbia, pero esto es normal.
Escitalopram20 mg/ml gotas
1 ml = 20 mg
1 gota = 1 mg

No hay estudios de bioequivalencia con formas orales sólidas
Dosis inicial:
20 mg / 24 h =
20 gotas / 24 h  

Plan: 18 gotas/ 16 gotas / 14 gotas… (cada 1-4 semanas)
Se incluye un frasco con un gotero para su administración
Citalopram y
Venlafaxina
No disponibles en solución oral
*Las equivalencias entre mililitros, miligramos y gotas están extraidas de las correspondientes fichas técnicas de CIMA, consultadas a septiembre de 2021. La bioequivalencia de las dosis entre las formas orales sólidas y las líquidas de cada principio activo se ha extraído de ficha técnica y/o de información proporcionada por el laboratorio a través de una consulta, cuando no se detalla esa información en la ficha técnica y cuando nos ha sido proporcionada.

Recalcamos la importancia de que los cambios de dosis no deben hacerse nunca en intervalos de menos de 1 semana, debido en parte a la farmacocinética de estos medicamentos.

Principio activoT1/2 de eliminación
(semivida en días)
Agomelatina0.04-0.08
Desvenlafaxina0.4
Duloxetina0.5
Fluvoxamina0.6
Venlafaxina0.6
Paroxetina1
Sertralina1.1-1.3
Citalopram1.5
Escitalopram1.5
Amitriptilina0.2-1.9
Mirtazapina0.8-16
Vortioxetina2.4-2.8
Fluoxetina4-16
Fuente: Keks N. et al. Switching and stopping antidepressants.
Australian Prescriber 2016; 39: 76-83.

Tabla plan de deprescripción: Versión imprimible

Créditos imagen: https://www.freepik.es/

ESV, MGG, JRG
Grup del Medicament

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