Como todos los años, la revista Prescrire acude puntualmente a su cita y publica su bilan (informe para abreviar) anual sobre la lista de medicamentos a evitar, de momento solo en francés. La versión en inglés estará disponible a partir de febrero. En el blog del Grup del Medicament hemos venido informando en años previos de algunas de las actualizaciones. La primera edición de este bilan fue un auténtico shock para muchos de nosotros, ya que venía, y viene a cuestionar el uso de algunos de los medicamentos que se utilizan con relativa tranquilidad desde hace tiempo, como domperidona, bupropión, o metocarbamol (Robaxin® o Robaxisal®), pero también sobre algunos medicamentos de comercialización relativamente nueva que están desplazando a otros grupos terapéuticos menos nuevos, como es el caso, por poner solo algunos ejemplos, de las gliptinas o los coxib.
Este hecho choca también de pleno con las recomendaciones de la mayoría de guías de práctica clínica, que ni siquiera hacen mención alguna al dictamen de la revista. Da la impresión de que en medicina coexisten mundos paralelos, y como decía un periodista, parece que nadamos, o chapoteamos, en piscinas distintas, cada uno con su pequeño grupo de colegas o conocidos con los que comparte valores y también una serie de fuentes de información. No son de extrañar, por tanto, las paradojas que se producen entre las recomendaciones de la revista Prescrire y el mundo real, los hábitos y guías clínicas incluidas.
El argumento de la revista siempre suele ser el mismo: la relación beneficio/riesgo y la valoración de si existe o no alternativa terapéutica. Raramente se menciona la cuestión del coste, porque para la revista ésta no es algo prioritario, ya que debemos recordar que su comité editorial es independiente y no recibe fondos de la administración, financiándose exclusivamente con las cuotas de los subscriptores.
Pasando a comentar las novedades de la lista Prescrire para el año 2021, destacaremos las siguientes:
– Todas las glifocinas (empaglifocina, canaglifocina y dapaglifocina, solas o en combinación): estaban incluidas en la lista hasta el año 2020 (año en que fueron sacadas de ella), pero este año vuelven a figurar medicamentos a evitar. Ni siquiera el tan comentado estudio Empa-Reg con empaglifocina, que comprobó una reducción de la mortalidad total, ha sido suficiente para convencer a los revisores de la revista de las bondades del grupo, ni en la diabetes mellitus tipo II, ni en la tipo I. Da la impresión que las alertas sobre aumento del riesgo de descompensación cetoacidótica, de las amputaciones, de las infecciones urinarias, y de la necesidad de ajuste ante un cifra de filtrado urinario menor de 60 ml/min (algo común en ancianos con DM), han tenido un peso decisivo en la decisión de desaconsejar su uso.
– Finasteride, para la caída del cabello: llama la atención porque actualmente se prescribe incluso para mujeres con alopecia, con prescripciones firmadas por reconocidos dermatólogos. Su eficacia en la alopecia es modesta y su uso se ha asociado con problemas sexuales, trastornos depresivos, ideación suicida y cáncer de mama. El uso de minoxidil tópico sería una opción más segura.
– Piracetam, para el vértigo y el déficit cognitivo: en España su indicación autorizada es para “los trastornos de atención y memoria… secundarios a patología cerebral degenerativa relacionada con a edad”, una definición sin duda sumamente vaga e imprecisa, así como para “las mioclonías corticales”.
– Pimecrolimus tópico: se trata de un medicamento para el eccema atópico, que viene a sumarse el tacrolimus tópico, que ya estaba incluido desde hace años en la lista. El uso tópico de ambos se ha asociado cáncer de piel y linfomas, y su eficacia no es superior a la de los corticoides tópicos.
– Meloxicam: se trata de un AINE de escaso uso en nuestro país. Las alternativas más seguras son, como siempre, naproxeno e ibuprofeno.
– Romosozumab: se trata de un anticuerpo monoclonal indicado para la osteoporosis que fue autorizado por la EMA a finales de 2019, pero que aún no se ha comercializado ni financiado en España. Su uso se ha asociado a un aumento de complicaciones cardiovasculares en las mujeres, incluso con un aumento de la mortalidad en mujeres mayores de 75 años. Se trata de un medicamento similar a denosumab, una mee to drug, lo cual por sí mismo no es nada esperanzador, habida cuenta de los múltiples problemas de seguridad de éste, entre ellos el aumento del riesgo de fracturas tras su suspensión, lo cual lo convierte en un medicamento candidato a ser utilizado a perpetuidad.
– Esketamina: se trata de un derivado de la ketamina, aprobado en 2019 por la FDA para el tratamiento por vía intranasal de la depresión resistente. Se trata de un medicamento con cierta complejidad posológica ya que su administración requiere ser supervisada por un profesional de la salud en un centro sanitario por el riesgo potencial de abuso y adición. La Agencia Europea del Medicamento autorizó su comercialización en la UE a finales de 2019 y la Guía NICE publicó una guía a principios de este año en la que desaconsejaba su uso, aunque actualmente está en proceso de revisión. Su financiación por el sistema público no ha sido aprobada hasta el presente ni en Reino Unido ni en España.
– Ulipristal: se trata de un agonista parcial de la progesterona utilizado en Francia para el tratamiento de los fibroadenomas uterinos que ha sido retirado del mercado francés por reacciones adversas hepáticas graves. Es España solo está comercializado como tratamiento anticonceptivo de urgencia en dosis oral única de 30 mg a utilizar en los 5 primeros días tras una relación sexual sin protección. Aunque la retirada de ulipristal en Francia solo afecta a su presentación en 5 mg con indicación para el fibroadenoma uterino y no para la anticoncepción de urgencia, la revista aconseja prudencia y propone como tratamiento anticonceptivo de urgencia de primera elección levonorgestrel.
Se puede consultar la lista Prescrire 2021 completa, en francés, a través de este enlace.
Grup del Medicament
Grup del Medicament 