Antieméticos: a propósito de la restricción en las condiciones de uso de domperidona

Puntos clave:

– El tratamiento de las náuseas y vómitos debe orientarse a la etiología y abordarse inicialmente con medidas no farmacológicas
– En caso de ser preciso el empleo de antieméticos, metoclopramida sigue siendo la opción con balance riesgo/beneficio menos desfavorable en términos generales
– Se ha suprimido la indicación de domperidona en edad pediátrica en la Unión Europea
– El uso de ondansetrón se restringe actualmente al medio hospitalario, y a pacientes oncológicos y/o quirúrgicos

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido recientemente una nota informativa respecto al uso de domperidona (Motilium®), antagonista dopaminérgico utilizado por sus propiedades antieméticas.

Dos estudios publicados en 2010 (Van Noord, et al; Johannes CB, et al) hallaron una asociación entre el uso de domperidona y riesgo de arritmias ventriculares por prolongación del intervalo QT, o de muerte súbita (superior en mayores de 60 años, o con dosis diarias de más de 30 mg). En 2014 se introdujeron nuevas contraindicaciones y restricciones en sus condiciones de uso, y se suspendió la comercialización de presentaciones orales de más de 10 mg por dosis, así como rectales. Dado que los datos de eficacia en población pediátrica eran limitados, se exigió un ensayo clínico para evaluar la eficacia en estos pacientes. En base a los resultados desfavorables del estudio realizado en niños menores de 12 años, se ha suprimido la indicación pediátrica de la domperidona en la Unión Europea. En este ensayo doble ciego, incluyó niños de entre 6 meses y 12 años con gastroenteritis aguda. Fueron aleatorizados en proporción 1:1: un brazo recibió domperidona oral (0,25 mg/kg) con terapia de rehidratación oral, y otro placebo equivalente, entre 2 y 7 días. Se evaluó la proporción de pacientes sin episodios de vómitos (objetivo primario) y pacientes de 4 o más años sin episodios de náuseas (objetivo secundario) dentro de las 48 horas posteriores a la primera administración del tratamiento. El estudio se interrumpió precozmente tras un estudio de futilidad, alcanzando un tamaño muestral de n = 292, al no detectarse diferencias significativas en el análisis intermedio del objetivo primario (domperidona 32,0%, placebo 33,8%), ni secundario (35,7% domperidona, 38,6% placebo).

En este momento, por tanto, su indicación en ficha técnica se restringe al “alivio de los síntomas de náuseas y vómitos en adultos y adolescentes de 12 años o mayores, y que pesen 35 kgo más”. Su posología es 10 mg, hasta tres veces al día (dosis máxima 30 mg/día), debiéndose utilizar en la dosis efectiva más baja, durante el menor tiempo posible necesario para el control sintomático. Su uso está contraindicado, entre otros, en pacientes con alteración conocida de intervalos de conducción cardíaca (en particular QT), cardiopatías subyacentes (como insuficiencia cardíaca congestiva), y con uso concomitante de fármacos que prolongan el intervalo QT.

Se trata, nuevamente de un caso al que de alguna forma ya se había adelantado la revista Prescrire, que lleva años incluyendo este principio activo en su lista de fármacos a evitar, por exponer a alteraciones del ritmo cardiaco y riesgo de muerte súbita, efectos secundarios desproporcionados en comparación con los síntomas tratados y su baja eficacia, en presencia de alternativas más seguras. En el caso de su empleo en clínica de reflujo, otros fármacos tienen un balance riesgo/beneficio más favorable, como antiácidos, o en síntomas moderados o persistentes, omeprazol. En las situaciones clínicas en que el uso de un neuroléptico antiemético esté justificado, Prescrire sugiere el uso de metoclopramida (Primperán ®), una opción menos desfavorable desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Aunque su efectividad ha sido demostrada, su uso siempre debe realizarse bajo vigilancia, y de igual modo durante el menor tiempo y a la menor dosis posible, teniendo en cuenta sus restricciones. No obstante, sus indicaciones autorizadas en pediatría en España son muy limitadas, concretamente, en mayores de 1 año para: “prevención de náuseas y vómitos retardados inducidos por quimioterapia, como opción de segunda línea”. En adultos sí está autorizado el tratamiento sintomático de náuseas y vómitos (incluyendo los inducidos por migraña aguda), y prevención de náuseas y vómitos retardados inducidos por quimio y radioterapia. Como todo fármaco, también expone a efectos adversos, entre los que cabe resaltar los neurológicos, tal y como indica su ficha técnica: los conocidos trastornos extrapiramidales (particularmente en niños y adultos jóvenes, y/o cuando se ha excedido la dosis recomendada, incluso tras una sola administración), discinesia tardía y exacerbación de síntomas de la enfermedad de Parkinson.

En los últimos años se ha hecho común el empleo de un tercer fármaco antiemético: ondansetrón, antagonista serotoninérgico 5-HT3 (al igual que granisetrón, y otros no comercializados en España). Pese a tener diferente mecanismo de acción, este fármaco presenta riesgos tanto a nivel neurológico como cardiovascular, destacando convulsiones, trastornos del movimiento (incluyendo reacciones extrapiramidales: distonías, crisis oculógiras y discinesia), prolongación del QT, arritmias (potencialmente letales, incluyendo Torsade de Pointes), dolor torácico, entre otras. Su prescripción se limita al medio hospitalario. Aunque se ha sugerido que en casos de gastroenteritis aguda, con deshidratación leve o moderada, y vómitos intensos que interfieren con la rehidratación oral, su administración en dosis oral única podría ser beneficiosa para iniciar dicha hidratación, puede producir a su vez a un contraproducente aumento del número de episodios diarreicos, además de exponer al citado riesgo de arritmias. Dicho uso es controvertido, y de hecho no figura en su ficha técnica, ya que únicamente está autorizado en pacientes oncológicos y quirúrgicos, en concreto, en niños para el “tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia en niños de edad igual o superior a 6 meses” y “profilaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios en niños de edad igual o superior a 4 años”, y en adultos al tratamiento de náuseas y vómitos relacionados con quimio, radioterapia y vómitos postoperatorios. La última edición de la Guía Terapéutica en AP (7ª edición, semFYC) señala que ondansetrón no ha demostrado mayor eficacia, y se debe reservar para vómitos que no mejoran con los tratamientos habituales. Aunque existen comercializadas diversas especialidades genéricas y marcas, también cabe resaltar que su precio es sustancialmente más elevado respecto a metoclopramida y domperidona; aunque debemos recordar que la mayor parte de los envases que se prescriben de metoclopramida y de domperidona quedan sin utilizar, porque en general solo suelen son necesarias unas pocas dosis, mientras que ondansetrón se administraría en dosis única y no con receta oficial. Adicionalmente, en septiembre de 2019, la AEMPS publicó una nota informativa recordando que ondansetrón no está indicado para tratar a mujeres embarazadas, y que debe evitarse especialmente durante el primer trimestre de gestación por riesgo de teratogenia (defectos de cierre orofaciales, paladar hendido y labio leporino). La combinación de doxilamina y piridoxina sería el fármaco de elección en caso de ser preciso tratamiento farmacológico de las náuseas y vómitos relacionados con el embarazo, y el dimenhidrato en náuseas por cinetosis.

Conclusiones

Debemos reconocer que en la situación actual no parece fácil tratar con medicamentos las náuseas ni los vómitos, sobre todo en niños y adolescentes. Estas dificultades nos deben hacer reflexionar sobre si en realidad están indicadas la mayoría de prescripciones de fármacos antiéméticos que efectuamos. Probablemente sí, si se prescriben sólo cuando han fracasado las medidas no farmacológicas, tales como el reposo digestivo tras la émesis y la prueba de tolerancia oral. El tratamiento de estos síntomas debe orientarse siempre que sea posible, a la etiología. No obstante, habrá casos en las que será inevitable, a nivel de Atención Primaria el uso de fármacos antieméticos, incluso por vía parenteral o el traslado del paciente a un servicio de urgencias.

JRG, ESV
Grup del Medicament