Una buena idea que se nos ha ido de las manos
(Ballantyne JC, Kaiso E, Stannard C. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray. BMJ 2016;352:i20)
Un editorial del BMJ pretende llamar la atención sobre el acelerado aumento en el consumo de mórficos como consecuencia de la aplicación de la escalera analgésica que la OMS publicó en 1986. Según ésta el dolor se debería de tratar siguiendo un esquema incremental en cuanto a la potencia del medicamento y a su dosis, de tal forma que a mayor intensidad del dolor mayor potencia del analgésico prescrito y a dosis más elevadas. En el extremo inferior de la escalera estaría el paracetamol y en el más alto los mórficos mayores.La aplicación de esta escalera ha comportado que la prescripción de mórficos haya transcendido las indicaciones tradicionales, tales como el dolor agudo intenso o el dolor oncológico terminal, para utilizarse de forma intensiva en el dolor crónico, en donde previamente se había considerado que eran inefectivos o peligrosos.
El incremento consiguiente en su consumo ha ido parejo al de sus efectos indeseables, sobre todo sobredosis o muertes, que según los autores podría llegar a suponer un auténtico desastre social. Otros efectos indeseables son la adición, el deterioro cognitivo, el malestar general, las relaciones disfuncionales, una peor calidad de vida y el aumento de los accidentes. Por último, en algunos países el desvío de mórficos de prescripción hacia el mercado ilegal de uso recreativo está ocasionando una auténtica epidemia de muertes por sobredosis, como es el reciente caso de Canadá.Los efectos indeseables se correlacionan directamente con la dosis prescrita, que a su vez debería de estar, en teoría, relacionada con la intensidad del dolor. No obstante, se ha podido comprobar que la respuesta a los analgésicos en el dolor crónico es diferente a la del dolor agudo, de tal manera que no hay una relación continua. Y es que resulta que el componente somatosensorial del dolor está matizado por componentes cognitivos y afectivos. Según estudios de neuroimagen cerebral funcional se ha podido comprobar que en el dolor agudo se activan las partes del córtex cerebral que se corresponden con el área anatómica afecta, mientras que en el dolor crónico se activan, además, las áreas cerebrales relacionadas con la emoción y la recompensa. Es decir, que en el dolor crónico los aspectos emocionales y psicológicos cobran tanta o más importancia que los nociceptivos.
En concordancia con estos hallazgos, se ha comprobado que mientras que el dolor agudo tiene una respuesta lineal y predecible con la dosis analgésica administrada, no es así con el dolor crónico, en donde no hay relación entre la puntuación obtenida en las escalas del dolor y la dosis administrada. Por tanto, aumentar la dosis de mórficos en el dolor crónico es escasamente efectivo (por lo general solo al principio) y el aumento excesivo de la dosis puede comportar el desarrollo de adición y de efectos secundarios, sin conseguir un adecuado control del dolor.
En definitiva, los autores vienen a decir que la escalera de dolor de la OMS (WHO stepladder) no es aplicable al dolor crónico y que por tanto deberemos de comenzar a cambiar de nuevo el paradigma moral predominante sobre el control de este tipo de dolor, dándole más importancia a otros aspectos, tales como comprender la experiencia del dolor, el estado de ánimo del paciente, las circunstancias en las que aparece su duración, significado, el grado de aceptación [o de rechazo], las expectativas o miedo relacionados con él.
Después de la lectura del editorial nos asalta la idea de que los médicos de familia durante un tiempo vamos a pasarlo mal en la consulta con los pacientes que se quejan de forma reiterada de dolor. En los últimos años hemos ido huyendo de prescribir altas dosis de paracetamol, hemos reducido tanto las dosis totales como el total de prescripciones de AINE (tanto de los antiguos como de los “nuevos”) por sus efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares, y hemos evitado prescribir demasiado metamizol por las dudas sobre sus posibles efectos secundarios hematológicos en nuestro medio. Algunas guías prestigiosas, como la NICE, recomiendan introducir precozmente el uso de mórficos en problemas crónicos como la artrosis de rodilla.
Los médicos, los de familia, pero también los que no lo son, durante los últimos años nos hemos sentido respaldados moral, científica y administrativamente para prescribir cada vez más mórficos con la conciencia tranquila. De hecho, alguno de los indicadores de la “buena prescripción” en APS utilizados por las administraciones sanitarias es precisamente el consumo de mórficos. El editorial comentado supone un inesperado e incomodo aldabozano en nuestra puerta. Quizás hemos ido demasiado lejos, o por el camino equivocado, en el tratamiento farmacológico del dolor crónico y tal vez sea el momento de recorrer este camino en dirección contraria, pero ahora con las alforjas menos cargadas de pastillas. Para este camino de vuelta quizás nos sea útil, tanto a nosotros como a nuestros pacientes, recordar una vez más la frase sobre el sufrimiento y el dolor de nuestro inefable Ivan Illich:
“La civilización médica tiende a convertir el dolor en un problema técnico y, por ese medio, a privar al sufrimiento de su significado personal intrínseco. La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una parte inevitable de su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada.” (Iván IIlich, Némesis médica)
Grup del Medicament 
Muy bueno y orientador. Y precisa la puntualización sobre el metamizol, o dipirona (no deja de ser una pirazolona, proscrita desde hace muchos años en varios países avanzados). En cuanto al despropósito opioide, creo que han contribuido mucho las Unidades de Dolor. ¡Cuántos avisos no se reciben en AP por efectos neurológicos de narcóticos prescritos por especialistas en anestesia!, acaso sin las adecuadas advertencias.
El editorial del BMJ no hace sino confirmar algo que ya venimos viendo en nuestras consultas en el día a día con nuestros pacientes y es la escasa efectividad de los opioides en los pacientes con dolor crónico. Y esto es así porque, como dice L. Moseley \” El dolor tiene más que ver con la protección que con la lesión\”, es decir, que el dolor, y sobre todo el dolor crónico, no es un indicador exacto del estado de los tejidos. V. Ramachandran también dice que \”El dolor es una opinión sobre el estado de salud del organismo en lugar de una mera respuesta refleja a una lesión”. Urge una reconceptualización del dolor en base a los hallazgos aportados por la neurociencia en este campo. Ver http://www.bodyinmind.org/what-is-pain/.