El medicamento es el arma, o herramienta, de utilización masiva en la consulta de los médicos de familia, para intentar conseguir objetivos terapéuticos con sus pacientes. También hay objetivos de salud abordables sin medicamentos, lo cual conviene tener en consideración puesto que todas nuestras intervenciones son además potencialmente dañinas, las que incluyen medicamentos más. En general, los objetivos que nos planteamos con medicamentos son: curar una enfermedad (matar una bacteria patógena), suplir un déficit (tiroxina), aliviar un síntoma (dolor, lesión dérmica) o prevenir una enfermedad (tétanos, ictus).
Podemos intentar prevenir en personas enfermas y en sanas. En enfermas, prevenir complicaciones de su patología (ictus en pacientes con arritmia) o de su tratamiento (lesión gástrica) y recurrencias o recaídas (crisis de gota o migraña, segundo episodio cardiovascular). En sanas, intentar evitar la aparición de una enfermedad (fractura, primer episodio cardiovascular).
De forma casi universal, se acepta socialmente que una de las más importantes funciones del médico es atender el sufrimiento de la persona enferma, nada más, no nos engañemos. Por lo que deberíamos ser prudentes con las personas sanas, puesto que no siempre se nos reconoce autoridad universal para intervenir de manera preventiva sobre ellas. La prevención no se considera socialmente una obligación, o religión, solo una opción que cada persona elige.
Si por “prevenir” entendemos “evitar”, todos sabemos empíricamente que la prevención total es imposible. El conocer cuánto podemos prevenir de una enfermedad es un dato importante, al que quizá rutinariamente no se le preste suficiente atención. La “cantidad de prevención” posible la conocemos por los estudios en grupos poblacionales (de personas enfermas o sanas con ciertas características) de lugares concretos (con su carga epidemiológica de enfermedad) y con intereses particulares.
Los estudios nos permiten saber que es difícil encontrar beneficios mayores a reducciones de riesgo relativo del 40%, tanto con medicamentos como con otras actividades preventivas. Con esto, y conociendo la probabilidad concreta del paciente para padecer una enfermedad a prevenir, podríamos estimar su “cantidad máxima de prevención posible”: por ejemplo, una probabilidad actual de 50% podría bajar hasta 30%, del 20% al 12%, del 10% al 6% o del 5% al 3%, como mucho.
Hay que considerar que en la mayoría de personas sanas de nuestro ámbito la probabilidad de enfermedad no suele acercarse al 20%. Lo más probable es que en la historia natural de esas personas no aparezca la enfermedad a prevenir, en unos márgenes de edad, claro está. La mayoría de personas hipertensas o hiperlipémicas son y serán sanas a la hora de desarrollar una enfermedad cardiovascular. La mayoría de personas con osteoporosis densitométrica son y serán sanas para desarrollar fracturas.
En nuestro ámbito, la cantidad de prevención de enfermedad en personas sanas puede ser escasa y si utilizamos medicamentos para ese fin, incluso podríamos hacer más daño que aportar beneficio, hablándose en estos casos de riesgo cuaternario. Tenemos ejemplos en personas ancianas con estatinas o en las que han presentado fracturas por tratamientos con bifosfonatos buscando prevenirlas.
La indicación de medicamentos en personas sanas ha de ser pués prudente y, por tanto, meditada, individualizada, debidamente informada de sus alcances, riesgos y alternativas. Y, si es elegida como opción, revisada periódicamente para su replanteamiento. Ningún medicamento puede ser “para siempre” y nunca es tarde para cuestionar, revisar e incluso deprescribir tratamientos que mantenemos quizá por “inercia”.
En este sentido, a nivel internacional han aparecido iniciativas promovidas por distintas sociedades científicas y grupos de expertos como “Choosing Wisely“ (elegir sabiamente) o “Recomendaciones de que NO hacer” con recomendaciones basadas en la evidencia científica dirigidas a orientar a los profesionales sanitarios y usuarios. Tienen por objetivo disminuir las intervenciones innecesarias, de escasa eficacia, rutinarias o incluso perjudiciales y racionalizar el uso de pruebas diagnósticas, exámenes de salud que lleven a medicalizar innecesariamente la vida de las personas.
Mientras tanto, que el mayor número de personas sanas (para enfermedades prevenibles) en nuestras consultas no nos despiste el tratamiento y prevención en personas enfermas, en quienes nuestra intervención es más útil y reconocida, tratando de actuar con criterio para elegir sabiamente, sin olvidar la prevención cuaternaria.
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“Un compromiso excesivo con la prevención destruiría nuestra capacidad de atender a los que están realmente enfermos” Iona Heath. In defence of a National Sickness Service. BMJ 2007;334:19. |
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“Un compromiso excesivo con la prevención destruiría nuestra capacidad de atender a los que están realmente enfermos”
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