Conocemos el beneficio de los fármacos cuando se prescriben pero con frecuencia se subestima su peligro para la salud y la seguridad del paciente. Toda actuación médica conlleva riesgos y no se puede asumir que el uso de los medicamentos sea totalmente inocuo.Desde un punto de vista epidemiológico y, según datos del CADIME en 2012 en su artículo Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios STOPP, la prevalencia de polimedicación en mayores de 65 años está alrededor del 50%, con un consumo promedio de 8 fármacos. Un tercio de esos pacientes experimentarán un efecto adverso al año, siendo en un 28% evitables y en un 95% predecibles.
En 2008 el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud)encargado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en España, aportó datos de prevalencia de efectos adversos del 18,63%. De ellos, un 54,7% fueron leves, un 30% moderados y un 7,3% graves. El 48,2% tenían relación con los fármacos. Un 25,8% de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) detectadas derivaba de Atención Especializada. Concluyen que un 50% de las RAM en AP se relacionan con la medicación y que un 40% de ellas serían evitables.
Según el estudio ENEAS (Estudio sobre Efectos Adversos Ligados a Hospitalización), precursor del APEAS, un 9,3% de los pacientes ingresados en España sufre reacciones adversas derivadas de la asistencia sanitaria.
La prevalencia de RAM en pacientes mayores que viven en la comunidad es del 35% y es responsable, tanto por inadecuada prescripción como por falta de monitorización, de un 30% de los ingresos hospitalarios (prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Delgado Silveira, Muñoz García, et al en 2009). Hay un 5% de probabilidad de RAM tomando un fármaco y esta cifra asciende al 100% cuando se toman más de 10, tal y como se expuso en el 54º congreso nacional de geriatría y gerontología en el año 2012.
La utilización de intervenciones inefectivas se percibe entre los profesionales como un problema muy relevante que afecta y puede causar daño a muchos pacientes y que pone en riesgo la sostenibilidad del sistema sanitario, según apunta un estudio realizado en la Universidad de Zaragoza (Utilización de prácticas inefectivas en Atención Primaria: opinión de los profesionales (Universidad de Zaragoza)) tras encuestar a 575 médicos de familia. De entre los que respondieron, un 70,6% piensa que la sobremedicación, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son frecuentes. El 31% cree que más del 25% de las prácticas en Atención Primaria deberían dejar de hacerse por inefectivas. Consideran que el mayor grado de inadecuación es por uso de antibióticos, benzodiacepinas, hipnóticos, antipsicóticos; analgésicos; y AINES en personas con HTA e insuficiencia renal. Exponen la gran periodicidad de cribados y controles estrictamente desmesurados de DM e HTA en mayores de 65 años y valoran que esto supone un grave problema que puntúan en 7,3 sobre 10.
La prescripción es compleja y, en su proceso, intervienen múltiples variables.
La prescripción inadecuada debe verse como una cuestión de Salud Pública relacionada con la morbimortalidad y el uso de recursos. De ahí la importancia de buscar las formas más adecuadas de evaluar su calidad.
Contemplando este escenario queda constatada la importancia y necesidad de velar por la seguridad del paciente, buscando estrategias e indicadores de prescripción más seguros para las personas, desde la máxima del primun non nocere.
En el monográfico dedicado a la seguridad del paciente de la Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria del año 2010 se definía la seguridad del paciente como “la ausencia de daño innecesario o potencial asociado a la atención sanitaria”, introduciéndose con posterioridad los términos de riesgo v prevención cuaternaria. Dicha seguridad se ve mermada por diferentes errores, lo que nos introduce en “la cultura de seguridad”definida como suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conductas individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad de una organización.
Aunque ya en 1991 surgen los criterios Beers con el fin de detectar prescripción inadecuada en residencias de ancianos en EEUU, el primer estudio en el que aparece el interés por la seguridad del paciente nace en 1999 con el informe “To err is human: building a safer Health system”, donde estimaron morbimortalidad, coste económico social y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario hospitalario de EEUU.
En Europa, ya en el año 1996, P.J. Saturno pronosticaba que una correcta medida de la calidad de la prescripción se realiza mediante el análisis de la relación medicamento-enfermedad-paciente.
Es a partir del año 2008 cuando más desarrollo e interés se toma en Europa por el tema de la seguridad en la prescripción y se comienzan a definir indicaciones para su mejora. Ese año nacen en Irlanda los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions/ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), posteriormente asumidos por la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica y validados por geriatras de seis países europeos incluyendo a España, con el objetivo de optimizar el tratamiento crónico domiciliario del anciano. Los criterios STOPP incluyen 65 indicadores de prescripción potencialmente inapropiados como interacciones, duplicidad, aumento de riesgo de deterioro cognitivo y de caídas en personas mayores. Mientras que los START constituyen 22 indicadores que detectan omisiones de prescripción que podrían beneficiar a los pacientes, introduciendo por primera vez en este tipo de informes el ítem de “omisión.”
En España se fomenta el estudio de la seguridad del paciente a la par que en Europa. En la misma época (año 2008) sale a la luz el Estudio APEAS con datos de 96.046 consultas en el ámbito de la Atención Primaria, iniciado tras el Estudio ENEAS realizado dos años antes entre los hospitalizados. Años más tarde, en el 2012, y con revisión un año después, el CADIME publica una tabla de fármacos, basada en los criterios STOPP/START irlandeses, pero adecuándose a las costumbres prescriptoras y fármacos hábiles en el territorio nacional. Actualmente se han desarrollado diversos proyectos para detectar problemas de prescripción en Atención Primaria en aras de una prescripción segura en distintas Comunidades Autónomas y, basándose en la historia electrónica, como PREFASEG o REFAR de Comunidad Valenciana, estrategias de prescripción segura de la Junta de Andalucía, o del Institut Catalá de Salut, entre otras. En contraposición a la idea de velar por la seguridad del paciente en relación a la prescripción, también se elaboran y difunden indicadores de prescripción con fines economicistas para aplicar en los Contratos o Acuerdos de Gestión clínica de distintas Comunidades y Departamentos de Salud, muchos de ellos considerados inadecuados para evaluar a los prescriptores.
En España existen pocos estudios sobre prescripción segura, la mayoría piloto o sin seguimiento a largo plazo, constatándose un infrarregistro e infranotificación de reacciones adversas o problemas relacionados con los medicamentos y, con el sesgo de que estas notificaciones tienen carácter voluntario y suele ser responsabilidad del mismo que prescribe y notifica.
Para su aplicación en la práctica clínica se pueden tener en consideración una serie de intervenciones y medidas. En cuanto a consejos para una prescripción segura en AP, en el Blog Sano y Salvoaparece un decálogode estrategias para ayudar a los médicos de familia en esta tarea. Sobre los indicadores de prescripción segura, recomendamos el artículo Identification of an update set of prescribing-safety indicators for GPs,revisado sobre el anterior de 2009 y publicado en la revista BJGP en abril de este año, con la idea de identificar y actualizar un listado de indicadores de prescripción segura destinados a la práctica de la AP, valorando el riesgo de daño asociado a cada indicador. Llevaron a cabo una revisión sistemática identificando 56 indicadores para ser considerados por los médicos de familia en su prescripción: 23 de los cuales están asociados a alto riesgo para los pacientes, recomendando su evitación. En el Blog sano y salvo se hacen eco de esta información y facilitan una tabla resumen de los mismos traducida al castellano.
Finalmente, y después de ver este recorrido histórico por los indicadores de prescripción y su cara y su cruz, pensamos que las autoridades sanitarias deberían responsabilizarse de garantizar el contexto propicio para la prescripción saludable: precios y promoción comercial de fármacos, formación para los sanitarios independiente de la industria farmacéutica, comités farmacoterapéuticos locales liderados por profesionales, acceso fácil, transparente y periódico a alertas o información farmacológica y educación y mentalización de las bondades de la notificación ante la sospecha de secundarismos, entre otras medidas.
Grup del Medicament 
Gracias RafaSaludos
Se os ha olvidado http://prescripcionprudente.wordpress.com/Saludos