Que nadie se asuste ni se rasgue las vestiduras, pero la nueva guía NICE sobre dislipemias en prevención primaria y secundaria cardiovascular podría considerarse como un auténtico terremoto en la medicina, sobre todo por los cambios farmacológicos propuestos.
Entre la publicación del borradorde la guía, a principios de año, y la guía definitiva, han pasado unos pocos meses, pero de este período nos parece pertinente destacar la polémica suscitada en la revista BMJ a propósito de una publicación anterior de la misma revista (finales de 2013) en la que se alertaba sobre el elevado porcentaje de efectos secundarios asociados al uso de estatinas. Esta alerta pretendía, al parecer, frenar la progresiva “estatinización” de la población que se planteaba en el borrador de la guía, al cuestionar la relación beneficio-riesgo de ampliar las indicaciones de las estatinas; pero ha conseguido el efecto contrario, ya que los autores de aquella revisión han tenido que rectificar y reconocer que no existen datos (pruebas) que avalaran tal afirmación. Los interesados pueden seguir la polémica, llena de matices e intereses, en la página de Nogracias o en el RincóndelSísifo, entre otras.
A continuación resumimos los aspectos más novedosos e interesantes de la presente guía a partir del resumen publicado en la revista BMJ:
Cálculo del riesgo cardiovascular:
–Utilizar las tablas para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) en la población general, incluyendo a las personas con DM-II.
–No utilizar las tablas de RCV en:
§ Mayores de 84 años
§ DM-tipo I
§ Filtrado glomerular < 60 ml/min o albuminuria
§ Enfermedad CV previa
§ Hipercolesterolemia familiar
-Las tablas pueden subestimar el RCV en:
§ Pacientes con HIV
§ Pacientes con problemas mentales graves
§ Pacientes que toman medicamentos que pueden aumentar los niveles de colesterol: neurolépticos, corticoides o inmunosupresores
§ Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, como el LES
§ Personas en tratamiento con hipotensores o hipolipemiantes
§ Personas que han dejado de fumar recientemente
§ Obesidad grave
-Informar al paciente sobre su RCV absoluto a los 10 años y la importancia de su reducción, así como los beneficios y efectos secundarios de la intervención y la no intervención.
Dieta cardioprotectora:
Aconsejar a los pacientes la importancia de modificar los hábitos dietéticos. A destacar:
§ Aumentar el consumo de frutos secos no salados, semillas y legumbres, al menos 4-5 veces por semana.
§ Desaconsejar el uso de alimentos enriquecidos con estanoles o esteroles por la falta de pruebas sobre sus efectos cardiovasculares.
Medición del nivel de lípidos
-Una única determinación de colesterol en sangre es suficiente para calcular el riesgo cardiovascular y por tanto indicar el tratamiento.
[No obstante, dado que la propia guía recomienda la determinación previa de la TSH, resulta inevitable la realización de una segunda determinación antes de plantear tratamiento alguno. Del mismo modo, se aconseja maximizar las medidas no farmacológicas antes de ofrecer tratamiento con hipolipemiantes, especialmente en prevención primaria y comprobar su eficacia al cabo de unos meses].
–Ya no es necesario que el paciente esté en ayunas para determinar el nivel de colesterol, LDL, HDL y triglicéridos, pero si los niveles son elevados, se debe repetir el análisis en ayunas en el plazo de unos días.
–Descartar causas secundarias de dislipidemias, tales como el alcoholismo, diabetes mal controlada, hipotiroidismo, hepatopatía o
síndrome nefrótico.
-Si la persona tiene un nivel de colesterol superior a 290 mg/dl y antecedentes familiares de coronariopatía precoz, considerar la posibilidad de que se trate de una hipercolesterolemia familiar.
-Si el nivel de triglicéridos es superior a 400 mg/dl las tablas de RCV pueden subestimar el RCV del paciente.
Estatinas para la prevención de los episodios CV [reducción del riesgo de episodios)
-Antes de aconsejar el uso de una estatina, se debe intentar corregir las causas secundarias de dislipidemias, modificar sus estilos de vida y explicar al paciente los riesgos y beneficios del tratamiento, farmacológico o no farmacológico.
-La indicación de estatinas siempre debe ir acompañada de la actuación sobre el resto de factores de RCV.
En prevención primaria:
-Reducir el umbral de intervención con estatinas al 10% de riesgo cardiovascular a los 10 años en lugar del 20% de la anterior guía.
[Sin duda esta medida tendrá unas importantes consecuencias económicas a corto y medio plazo, tanto en gasto de medicamentos como en utilización de servicios sanitarios, que deberán ser tenidas en cuenta en nuestro medio y circunstancias particulares. Ver tablas adjuntas.]
[Ver anexo sobre la tabla británica de RCV al final de la entrada.]
-Atorvastatina 20 mg como medicamento de primera elección, incluso para pacientes mayores de 85 años.
[La justificación aducida para el cambio de simvastatina a atorvastatina, en contra de la recomendación de la anterior la propia NICE, es la reducción de su precio, lo cual la convierte en la medicación hipolipemiante actualmente más eficiente.
Conviene recordar que 20 mg de atorvastatina equivalen a 80 mg de simvastatina, y que con esta dosis es esperable una reducción del 43% del nivel de LDL (ver tabla adjunta).]
–En la DM tipo I ofrecer atrovastatina 20, si:
§ Son pacientes mayores de 40 años
§ Diabetes de más de 10 años de evolución
§ Nefropatía establecida
§ Presencia de otros factores de RCV
–En la DM tipo II ofrecer atrovastatina 20, si
§ Riesgo CV a los 10 años > 10%
En prevención secundaria:
-Terapia intensiva y precoz con atorvastatina 80 mg.
–Utilizar terapia de media o baja intensidad, si:
§ Hay riesgo de interacción, p. e. por la toma concomitante de macrólidos o antifúngicos.
§ Riesgo elevado de efectos indeseables, p. e. en ancianos, si hay reducción del filtrado glomerular o escasa masa muscular.
–Cuando se recomienda la terapia intensiva se debe monitorizar el colesterol no-HDL a los tres meses, e intentar conseguir una reducción de al menos el 40%.
[Con esta dosis es esperable una reducción de entre el 50-55% del nivel de LDL].
Pacientes con insuficiencia renal:
-Atorvastatina 20 mg, tanto en prevención primaria como en secundaria.
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Tabla1. Estatinas según su potencia para reducir el colesterol LDL y coste anual
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Dosis (mg/día)
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5
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10
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20
|
40
|
80
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Fluvastatina
Reducción LDL (%)
Euros/año
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–
|
–
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21%
(66)
|
27%
(132)
|
33%
(259)
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Pravastatina
Reducción LDL (%)
Euros/año
|
–
|
20%
(55)
|
24%
(110)
|
29%
(212)
|
–
|
|
Simvastatina
Reducción LDL (%)
Euros/año
|
–
|
27%
(11)
|
32%
(22)
|
37%
(44)
|
42%*
(88)
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Atorvastatina
Reducción LDL (%)
Euros/año
|
–
|
37%
(58)
|
43%
(121)
|
49%
(175)
|
55%
(237)
|
|
Rosuvastatina
Reducción LDL (%)
Euros/año
|
38%
(248)
|
43%
(340)
|
48%
(597)
|
53%
(1.194)
|
–
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Adaptado de Law MR et al. BMJ 2003;326:1423.
* Aumento del riesgo de miopatía con dosis elevadas de simvastatina (80 mg)
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20-30% de reducción en LDL: estatinas de intensidad baja
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31-40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad media
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> 40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad alta
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Tabla 2. Estatinas según su potencia para reducir el colesterol LDL, dosis y coste anual
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Reducción LDL (%)
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20-30%
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31-40%
|
>40%
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Fluvastatina
Dosis /día
(Euros/año)
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20-40 mg
(66-132)
|
80 mg
(259)
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–
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Pravastatina
Dosis /día
(Euros/año
|
10-40 mg
(55-212)
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–
|
–
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Simvastatina
Dosis /día
(Euros/año)
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10 mg
(11)
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20-40 mg
(22-44)
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80 mg*
(88)
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Atorvastatina
Dosis /día
(Euros/año)
|
–
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10 mg
(58)
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20-80 mg
(121-237)
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Rosuvastatina
Dosis/día
(Euros/año)
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5 mg
(248)
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10-40 mg
(340-1.194)
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Adaptado de Law MR et al. BMJ 2003;326:1423.
* Aumento del riesgo de miopatía con dosis elevadas de simvastatina (80 mg)
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20-30% de reducción en LDL: estatinas de intensidad baja
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31-40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad media
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> 40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad alta
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Algunos consejos útiles en pacientes candidatos o en tratamiento con estatinas:
– Calcular el RCV siempre que se determine el colesterol en sangre o la tensión arterial.
– Comunicar a las personas la importancia de reducir su RCV individual mediante la modificación de los estilos de vida y, si precisa, con la ayuda de medicamentos.
– Informar a las personas de los beneficios a obtener con el tratamiento mediante la utilización de tablas e información escrita que ayuden al paciente a la toma de decisiones [ver nuestra entrada: “¿He de tomar una estatina para reducir el colesterol? Colesterol y calma”.
– Debe tenerse en cuenta que el riesgo CV estará infraestimado en aquellas personas en tratamiento para la hipertensión o la hipercolesterolemia o en las que hayan abandonado recientemente el hábito tabáquico.
– La obesidad grave (IMC >40%) aumenta el RCV.
– Determinar el nivel las transaminasas antes y a los 3 y 12 meses de iniciar el tratamiento con estatinas. Si a partir del año los resultados son normales no es necesario seguir determinándolas de forma rutinaria.
– Solo estaría indicada la retirada de la estatina si los niveles de transaminasas superan tres veces el valor máximo.
– No determinar los niveles de CK en personas asintomáticas en tratamiento con estatinas. Solo estaría indicada su determinación en caso de aparición de mialgias.
Consideraciones finales:
La drástica reducción del umbral de riesgo cardiovascular para la actuación propuesta por la presente guía se puede interpretar como reflejo de la progresiva medicalización de nuestra sociedad. No queda bien definida la magnitud de los episodios y muertes cardiovasculares que una sociedad (por ejemplo la nuestra) se ahorrará con esta medida, ni si compensará con la mayor utilización de servicios y el previsible desinterés por la modificación de los estilos de vida consiguiente. Ahora disponemos de una “terapia intensiva con medicamentos para reducir el colesterol”, pero de momento no disponemos de ninguna “terapia o estrategia intensiva” equivalente para modificar el estilo de vida de los pacientes con elevado RCV y financiada igualmente por el sistema público. [Conviene leer el editorialde nuestro inefable Ben Goldacre sobre este tema aparecido en la misma revista.]
No obstante, en lo tocante a la parte farmacológica, las recomendaciones de la guía son lo que son y están basadas en pruebas. Algunos, en sus despachos ya estarán sufriendo y otros frotándose las manos. Por nuestra parte, los médicos asistenciales, quizás no tengamos más remedio que aplicarlas en la consulta. Aunque tengamos nuestras reservas sobre algunas recomendaciones de la guía, en la práctica clínica es inevitable tener algún referente y hasta ahora era difícil tener otro más equilibrado que el de las guías NICE. Nobleza obliga.
En fin, hay que estar preparados, y en cualquier caso deberíamos mantener la calma y apelar de nuevo a la sabiduría oriental, tal como ya lo hicimos en una entrada anterior con motivo de la alerta sobre diclofenaco:
“El concepto del Tao se basa en aceptar que la única constante en el universo es el cambio y que debemos aceptar este hecho y estar en armonía con ello.”
***Poco antes de editar esta entrada, un inspirado miembro del Grup manifestaba su preocupación sobre los posibles efectos que las presentes recomendaciones podrían tener, especialmente sobre los pacientes ancianos y polimedicados. Su comentario invita a matizar, individualizar y aplicar con mesura las recomendaciones:
“Ante un paciente polimedicado que manifiesta él mismo o sus familiares dudas sobre si tomarse tantas pastillas le servirá de algo, les digo que intentamos retener el agua de su vida con las manos:
“Hacemos lo que sabemos, como podemos, pero el agua se escurre sin remedio, no podemos frenar el fluir de la vida hacia su destino final.”
Anexo:
La guía NICE recomienda el uso de las tablas QRISK2 para el cálculo RCV, que es un algoritmo de británico, disponible en www.qrisk.org. Supone una mejora sobre Framingham al evitar su conocida sobreestimación de RCV (recordemos que se considera que Framingham sobreestima el riesgo cardiovascular en un 50% en general en Europa y en un 100% en el sur de Europa).
Básicamente el algoritmo de QRISK2 añade información sobre la etnia, historia familiar de enfermedad coronaria prematura, deprivación (en base al código postal de residencia en UK), tratamiento de la HTA, artritis reumatoide, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y permite utilizar la cifras tensionales actuales si el paciente está en tratamiento. Existe una tabla bastante clara de sus características y ventajas aquí.
El algoritmo está validado en población general británica, en más de 11 millones de pacientes-año y las estimaciones de riesgo son mejores (menor sobreestimación) que Framigham. También está validada en diabéticos.
Tal vez el contrapeso a realizar un tratamiento más agresivo sea seleccionar mejor a los pacientes. Los británicos tienen QRISK2, nosotros tenemos SCORE ¿pero seleccionan al mismo tipo de pacientes de alto riesgo? Probablemente no. Por tanto no queda clara la traslación automática del umbral del 10% a nuestras tablas de predicción de RCV].
Grup del Medicament 