La reciente nota de seguridad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) del 17 de junio de 2013 titulada “Diclofenaco y riesgo cardiovascular: restricciones de uso” ha supuesto una pequeña revolución en las relativamente tranquilas aguas del uso de los AINE. Tras la publicación de esta nota, diclofenaco pasa de ser uno de los AINE de primera elección, o al menos de mayor uso en nuestro medio, al grupo de pelotón de los tocados
*Nota de la AGEMED
“Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de diclofenaco se recomienda:
● No utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
● En caso necesario, utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.
● Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controla.”
En realidad, el contenido de la nota no dice nada estrictamente novedoso, ya que desde hacía años se sabía que el uso de los AINE, en general, se asociaba a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, y que este riesgo era sensiblemente mayor en el caso de diclofenaco (similar a su vez al de los inhibidores de la COX-2). De hecho, un metaanálisis publicado en la revista Plos Medicine en 2011 y la revista Prescrire en una publicación de 2011 ya indicaban que diclofenaco se asociaba a un incremento en el riesgo de provocar trombosis arterial e IAM “similar a la del resto de coxibs (en particular al de rofecoxib, retirado en 2004 por esta misma razón)”. En el mismo número de la revista Prescrire se recomendaba como AINE de primera elección ibuprofeno (pero a dosis no superiores a 1.200 mg/día) o naproxeno (a dosis no superiores a 750 mg/día) por presentar un perfil de seguridad más favorable, en especial respecto a las complicaciones cardiovasculares.
La nota de la AGEMED refuerza la recomendación previa de la revista Prescrire, especialmente porque transmite las conclusiones del Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC) y supone una señal de alerta para dejar de lado un medicamento que hemos utilizado durante décadas.
Ahora bien, se debe de aprovechar este cambio para realizar un elección de AINES de una forma más ponderada e individualizada. Entre otras cosas, utilizar dosis menores de las que hasta ahora se han venido utilizado, al menos en nuestro país, y seleccionar el AINE en función de las características particulares del paciente.
Como a veces las noticias no vienen solas, por azar, o quizás no, la nota de la AGEMED se ha seguido en pocos días de la publicación en la revista BMJ de una muy interesante actualización sobre los AINE, que pasamos a resumir y comentar:
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Todos los AINE tiene una eficacia similar.
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En el caso de la artrosis, cuando el ejercicio físico moderado y paracetamol a dosis medias (650 mg/6-8hs) no son suficientes puede estar indicado un AINE oral.
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Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.
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No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.
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Ibuprofeno a dosis altas (>1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (>750 mg/día).
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Finalmente los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.
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En el caso de la artrosis y la lumbalgia crónica, tradicionalmente se ha recomendado el uso de AINE sólo en las fases de descompensación [p.e. la Guía NICE], sin embargo hay algunos indicios de que su uso continuado pudiera ser más efectivo, sin un aumento de los efectos secundarios.
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Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP. A destacar que el trabajo del BMJ recuerda que la dispepsia que suele aparecer no es un predictor adecuado del riesgo de sangrado. [En cualquier caso, parece una mala práctica médica prescribir AINE o cualquier otro medicamento a un paciente que tiene un riesgo elevado de desarrollar complicaciones por el uso de ese mismo medicamento; de este modo, la conclusión sería: si hay indicación de gastroprotección, probablemente esté contraindicado el AINE].
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No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado gastrointestinal. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc. No obstante, un estudio observacional publicado recientemente en la revista JAMA ha detectado una aumento de la mortalidad total en ancianos que consumen dosis elevadas de IBP.
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No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.
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En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
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Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]
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El artículo no se pronuncia sobre el uso concomitante de IBP con clopidogrel, pero conviene recordar una nota de la AGEMED de 2010 en la que se alertaba de la interacción entre clopidogrel y omeprazol o esomeprazol, pero no con otros IBP.
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No utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
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En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE. Aunque el incremento de la TA es leve, se han descrito casos de aumentos dramáticos en la cifras tensionales en un reducido números de pacientes. En especial no se deben utilizar si el paciente toma IECA, inhibidores de la ARA-2, beta-bloqueantes o diuréticos por el riesgo de precipitar fracaso renal agudo, como se concluye de otro reciente trabajo publicado en el BMJ.
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Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
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No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
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No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.
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Se pueden utilizar durante la lactancia. Los AINE apenas se eliminan por la leche.
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[Por último merece la pena recordar que:
· El perfil de efectos adversos de los AINE es muy amplio y no se limita únicamente a la aparición de dispepsia, hemorragia digestiva o aumento del riesgo cardiovascular.
· Los AINE son la segunda causa de descompensación de insuficiencia cardiaca e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
· Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
· La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.]
En definitiva, y a la vista de los continuos cambios en este campo, parece que también en el uso de los AINE está en vigor uno de los principios fundamentales de la filosofía clásica oriental:
“El concepto del Tao se basa en aceptar que la única constante en el universo es el cambio y que debemos aceptar este hecho y estar en armonía con ello.”
Grup del Medicament
SVMFiC
Grup del Medicament 
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Sobre la eficacia comparativa de los diferentes AINE, te remito a la revisión del BMJ del 2013 mencionada en la entrada, en la cual se presentan datos de su eficacia en el dolor tras extracción dental. Los datos resumidos en una de las tablas expresan la eficacia en NNT, lo cual clarifica bastante el problema de la eficacia relativa. Algo que es de agradecer porque es poco habitual. Por otra parte, no se debe olvidar que una parte de la eficacia de los AINE (como de muchos otros medicamentos) es el efecto neto del principio activo y otra el efecto placebo, que depende tanto de las expectativas del paciente como del prescriptor.Por otra parte, una cuestión es el efecto analgésico y otra su seguridad. Se sabe que ibuprofeno y naproxeno a dosis medias son los AINE más seguros desde el punto de vista cardiovascular, sin embargo a dosis altas sus efectos similares al resto de AINE.Ahora bien, es cierto que ambos principios activos son menos seguros en cuanto a las posibles complicaciones gastrointestinales, sin embargo estas se pueden reducir al añadir un IBP en los pacientes de riesgo, sin embargo el riesgo CV asociado al uso de los otros AINE (sobre todo diclofenaco y los COXIB) no se puede reducir.En definitiva, en la elección de los AINE, una parte de dilema es la eficacia relativa y otra la seguridad. La regla de decisión es simple: utilizar dosis medias de los AINE más seguros y si no se consigue una analgesia adecuada se debe buscar otras alternativas: opiodes menores o mayores, fisioterapia, cirugía… Todo ello, sin hablar del coste directo de los fármacos.
Me gusta mucho la revisión, pero hay algo con lo que no estoy de acuerdo. Cualquier medico con un poco de experiencia clínica sabe que no todos los aines son igual de efectivos, por mucho que lo digan los datos de la medicina basada en la evidencia, en la practica clínica no es así. habría que mirar uno por uno los estudios y ver como se hicieron y probablemente hacer nuevos estudios para valorar el grado de control del dolor con los diferentes aines comparandolos entre ellos y no extrapolando datos de efectividad entre estudios. Me queda la duda de saber si con las dosis propuestas de ibuprofeno y naproxeno tendriamos un control suficiente del dolor. haré la prueba estos días con algún paciente a ver que ocurre.Saludos
La guía NICE así lo indica, sin definirse por ningún otro COXIB en particular. Parece ser que eterocoxib es el que presenta la relación beneficio-riesgo menos favorable.
Cuando indicáis diferente a eterocoxib…os referis a..