La demència (del llatí de, allunyat, i mens, ment: o siga, ment llunyana), és segons la Real Academia Espanyola, el deteriorament progressiu i irreversible de les facultats mentals que ocasiona greus trastorns de conducta.
La prevalència a Espanya oscil·la entre el 5-10% entre la població major de 65 anys, i la demència més freqüent és la malaltia d’Alzheimer (60-70% dels casos) seguida de la demència vascular (12.5%-25%). L’increment de l’esperança de vida i el progressiu envelliment de la població ha fet que la demència supose un gran repte per a tots els sistemes de salut.
Per al cribratge de la demència en aquells que refereixen queixes cognitives o edat avançada en la nostra zona es recomanable l’ús de la versió espanyola normalitzada del MMSE. Actualment no existeix tractament curatiu per a l’Alzheimer ni per a altres demències degeneratives. El tractament serà simptomàtic i tindrà com objectiu mantindre la funcionalitat i l’autonomia del pacient durant el màxim temps possible. El tractament de la demència té dues vessants, la farmacològica i la no farmacològica. La no farmacològica inclou nutrició adequada, rehabilitació cognitiva, exercici físic, teràpia ocupacional… i suposa un tractament essencial per a la demència i sense cap efecte secundari. A la pàgina de la CAMFIC podem trobar un full explicatiu per mantenir la ment activa.
El tractament farmacològic és restringit, ja que sols inclou quatre principis actius, tres inhibidors de la colinesterasa (ICE: galantamina, rivastigmina i donezepil) i un antagonista no competitiu de receptors NMDA (memantida). L’últim UpToDate que tracta este tema remarca la necessitat de més investigacions per confirmar els beneficis observats en estos tractaments i per proporcionar un mètode normalitzat per tal d’aplicar-los com cal. La Guia de Pràctica Clínica sobre Atenció Integral a persones con malaltia d’Alzheimer y altres demències del SNS del 2010 i l’últim UpToDate comenten els següents aspectes sobre el tractament farmacològic de la demència:
– No es recomana l’ús de IACE per evitar retardar la progressió del deteriorament cognitiu lleu (DCL) a demència.
– No se recomana l’ús d’AINEs, teràpia substitutiva amb estrògens, Ginkgo biloba o vitamina E per evitar o retardar la progressió de DCL.
– Es recomana provar durant un temps (2-4 setmanes) el tractament amb IACE en la demència lleu i moderada (MMSE 10-26).
– L’eficàcia dels distints IACE és similar.
– En els pacients amb demència de moderada a avançada (MMSE menor a 17), es recomana l’addició de memantina (10 mg dos vegades al dia) a un inhibidor de la colinesterasa, o bé l’ús de memantina sola en aquells pacients que no toleren o no es beneficien d’un inhibidor de la colinesterasa (Grau 2B).
El NEJM publicà en març de 2012 els resultats de l’estudi DOMINO que inclogué a 295 pacients amb malaltia d’Alzheimer moderada o greu que estaven tractats amb donezepil durant almenys 3 mesos i foren assignats a continuar o discontinuar amb donezepil, començant o sense començar tractament amb memantina durant un any. L’ estudi conclou que la combinació dels dos fàrmacs no produeix major benefici que el donepezil sol i açò donaria suport a l’ús continuat de donepezil en pacients amb demencia tipus Alzheimer moderat i greu. Però com bé assenyala l’editorial acompanyant, no s’ha d’interpretar com una demostració d’eficàcia per al tractament indefinit amb donepezil; es necessiten més estudis per avaluar l’eficàcia a llarg termini, els efectes adversos i la tolerància psicològica, així com la suspensió de ICAE quan progressa la malaltia.
Este mes de juny el NEJM publica dues cartes a l’editor en referència al DOMINO. La primera reflexiona sobre un possible “biaix de supervivència” a favor del donepezil i la segona carta, al·ludeix al concepte de “mínima diferència considerada clínicament important”, considerant que aquestes dades no demostren per se canvis en la vida dels pacients o els seus cuidadors i considera l’estudi nul, fins i tot des de la seva pròpia definició de “clínicament important”.
Ara ja tenint totes estes dades al nostre abast, és moment de decidir què fer quan ens enfrontem davant d’esta patologia.
Grup del Medicament 